江戸川区産後ケア(訪問型)事業お申込みフォーム

産婦の氏名(必須)
フリガナ(必須)
生年月日(必須)
課税状況(必須)
※区外から転入された方は、直近の課税証明書のご提出が必要です。
連絡先電話番号(必須)
緊急連絡先(必須) 本人との関係
メールアドレス(必須)
郵便番号(必須) -
住所(必須)
建物
最寄駅(必須)
表札(必須)
スタッフが止められる駐輪場
(必須)
ペット(必須)
ペット有りをお選びいただいた方
お子様(0歳児)のお名前(必須)
お子様のフリガナ(必須)
お子様の生年月日(必須)
お子様の性別(必須)
出生体重
出産週数
出生順位(必須)
健康状態
産後ケア事業の利用回数(必須)
サービスを知ったきっかけ(必須)
今回のサービスについて
Q1. ご希望のサービスはどちらですか?(必須)
※お電話にて詳細確認後、サービス開始まで1週間程度お時間を頂くこともございます。
※ご利用は1歳の誕生日の前日迄のお子様とお母さんが対象となります。
Q2. その他(自由欄)

江戸川区 産後ケア(訪問型)利用規約をご確認のうえ、お申込み下さい。

江戸川区 産後ケア(訪問型)利用規約

本規約は、江戸川区(以下「区」という)が実施する江戸川区産後ケア(訪問型)(以下「本事業」という)の助産師による支援(以下「支援」という)を、本支援の利用資格者である、産後、家族・親族からケアを受けられない産婦と生後4か月程度の乳児(以下「母子」という)で、江戸川区内に住所を有し、医療的な処置の必要のない者が利用するときに、適用する事項を定めるものです。また、区が本支援に関して母子に提示する本支援の詳細、ルール等も本規約の一部を構成します。

第1条 申し込み

  1. 区は本支援を株式会社パソナライフケア(以下「委託先」という)に委託し実施するものとし、本支援の利用を希望される母子は、本規約に同意の上、委託先に電話、メールもしくはウェブサイト等から本支援の利用を申し込むものとし、利用を申し込んだ時点で本規約の全ての内容を理解し承諾されたものとします。委託先は母子から本支援利用の申し込みを受けた場合、申し込み時に得たその母子(以下「申込者」という)に係る情報を区に提供し利用資格の有無を照会します。区は利用資格の有無を確認し委託先にその結果を報告するものとします。
  2. 申込者から、本支援実施のために必要な所定の情報の提供を受け、その情報に基づき本支援を実施します。なお、委託先が申込者に対し、本支援の実施を承諾し、利用日時を伝えた時点で、区と申込者との間で本支援利用の仮契約(利用の個別契約)が成立したものとし、本規約第3条第1項所定の連絡のないキャンセルについては同条第2項の実績の対象とします。

第2条 本支援の提供、実施

  1. 母子への本支援の提供は、委託先の助産師により行われます。
  2. 母子への本支援の提供は、乳児が生後4か月までの期間最大2回までの利用とします。ただし、1回あたりの本支援時間数は1時間程度とし、2時間を超えて利用することはできません。
  3. 本支援の利用時期が3月31日の年度をまたがる場合、次年度予算の成立状況によっては本支援を利用できない場合があります。
  4. 委託先は、母子の都合による助産師の交代は原則行いません。
  5. 予約状況により、希望する日時に本支援を提供できない場合があります。
  6. 本支援の実施にあたり、助産師は母子宅の設備および育児用品、日用品等を使用することとし、その使用による消費・消耗等に伴う費用は、母子にて負担することとします。
  7. 本支援の実施により出たゴミ・廃棄物等は母子にて処分することとします。
  8. 母子または同居者(家族等)がインフルエンザ等の感染症、その他感冒、消化不良症等に罹患している場合、またはその疑いがある場合は事前に委託先に連絡するものとします。状況により委託先は本支援の提供を控える場合があります。
  9. 本支援実施時までに、母子は、現金等の貴重品については、事故を防ぐために、母子の責任において本支援の対象区域外の鍵のかかる場所または助産師が立ち入らない場所で厳重に管理するものとします。
  10. 本条第9項に母子が違反した場合、損害が生じても区、委託先および助産師は責任を負わないものとします。

第3条 予定日時の変更、キャンセル

  1. 本支援の利用日時の変更を母子が希望する場合は、前日(前日が土日祝の場合はその前の平日)の正午までに委託先に連絡し、委託先と協議することとします。また、利用日時の変更は、当該回の予約に対して一度限り可能とします。
  2. 以下の各号に該当する場合、当該回の本支援は母子都合によるキャンセルとして扱い、当該回の本支援利用料金の全額(1回あたり2,000円)を委託先に支払うか、利用実績のあったこととして通算利用回数に加算することとします。 (1)前項に定める変更可能時刻を経過後の変更またはキャンセルの申し出があった場合、もしくは、当該回の予約の利用日時の変更を、一度を越えて行う場合 (2)本支援予定日時に母子が自宅に不在で、本支援の提供が不可能であった場合

第4条 本支援の中止または解除

  1. 委託先は、母子が次の各号のいずれかに該当した場合は、直ちに本支援を中止し、本支援予約を解除することができるものとします。 (1)母子が、本規約に違反した場合 (2)母子またはその同居者(家族等)が、助産師に対するハラスメント、その他不適切な言動を行ったとき (3)母子またはその同居者(家族等)が、助産師の生命、身体もしくは精神の安全を害し、または害するおそれのある言動を行ったとき (4)母子が、暴力団、暴力団員、暴力団関係者または暴力団関係団体、その他の反社会的勢力等であると判明したとき、または反社会的勢力等の維持、運営若しくは経営に協力若しくは関与する等、反社会的勢力との何らかの交流若しくは関与したとき (5)母子が、違法行為、犯罪行為に関連する行為もしくは公序良俗に反する行為またはそれらのおそれのある行為を行ったとき (6)その他、区ならびに委託先が、本支援の提供が困難または不適切と判断したとき

第5条 本支援の内容

  1. 本支援は、母子から申し込みのあった申請書の内容に従って委託先によって実施します。
  2. 支援内容は、当日実施前に助産師と確認・検討した上で決定します。
  3. 本支援開始後に、事前に想定した状況と異なることが発生、発覚した場合、助産師は母子に相談の上、予定していた支援の内容を変更する場合があります。

第6条 本支援結果確認

  1. 本支援を利用の際、母子は、助産師と本支援終了後、本支援実施結果の確認を必ず行い『江戸川区産後ケア(訪問型)支援確認書』に署名することとし、所定の欄の署名によって当該回の本支援の完了とします。

第7条 損害賠償

  1. 助産師または委託先の故意または重大な過失によって、母子の建物・家財道具等に損害を与えた場合は、委託先は損害賠償の義務を負います。
  2. 母子からの指示に従い、助産師が行った結果生じた損害については、委託先は責任を負わないものとします。
  3. 天災地変、法令の制定改廃、公権力の行使、交通機関の事故、第三者の不法行為、その他やむを得ない事情等による本支援の休止または本支援の提供中に生じた母子の損害については、委託先は責任を負わないものとします。
  4. 第2条第13項または第9項に母子が違反した場合を含め、母子の責に帰す場合の破損、毀損、汚損、滅失、紛失等について、委託先は責任を負わないものとします。

第8条 個人情報の取扱いについて

  1. 母子は、本支援の提供を受けるために、江戸川区産後ケア(訪問型)事業実施要綱及び本規約に定める本事業の目的及び本事業の円滑な実施に必要な範囲で母子の個人情報を区ならびに委託先によって利用されることに同意するものとします。
  2. 委託先は、本支援開始に際し母子から提供を受けた個人情報及び本支援提供時に知り得た母子の個人情報を、当該母子の本支援利用に関係する以下の目的で利用します。 ・本支援の提供 ・問い合わせ対応、相談対応 ・上記各事項及びその実施状況等に関する区との情報共有 ・その他、本利用規約等において定める目的
  3. 区は、第1条第1項、本条第1項及び前項等に基づき委託先から提供された個人情報その他本支援実施に際し区が知り得た個人情報ならびに本支援の実施内容等を、以下の目的で利用し、その目的に必要な範囲で区の関係部署と情報を共有します。 (目的)本事業の実施状況の確認ならびに区の関係機関と連携し、母子に必要な区の各種支援につなげるため。
  4. 本条第3項以外において、以下の各号の場合を除き、母子の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。 (1)法令に基づく場合 (2)人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき (3)公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき (4)国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
  5. 個人情報法に基づく、苦情及び相談、問い合わせ、開示請求等は、下記までお申し出ください。 個人情報保護管理者 江戸川区 健康部 健康サービス課 課長 東京都江戸川区中央4丁目24番19号 TEL 03-5661-2466

第9条 管轄裁判所について

  1. 万が一、区と母子との間で紛争が生じた場合は、東京地方裁判所を第一審の専属管轄裁判所とすることを区及び母子は予め合意します。

第10条 その他契約について

  1. 母子は、本支援の提供を受ける場合には、本規約に同意するものとします。
  2. 区は、適宜母子に通知することにより本規約を変更できるものとしますが、当該通知受領前に母子が本支援の利用または利用申し込みをした場合は、変更後の利用規約に同意したものとみなします。ただし、母子の不利益にならない事項につきましては、通知なく変更する場合があります。
  3. 本規約は、「申請書」に記載の内容と一体的に適用するものとします。
  4. 区が提供する本支援は、仕事の完成を目的としたものではなく、仕事の成否を問わず本支援の目的に沿って委託先の技術・知識・経験等に基づき自らの裁量で実施するものです。
制定 2020年 10月 1日