大田区産後家事・育児援助事業「ぴよぴよサポート」お申込フォーム【2回目以降】

大田区産後家事・育児援助事業「ぴよぴよサポート」の2回目以降のお申込みフォームです。
初回申込の方はこちら。https://krs.bz/pasonalc/m/otaku-piyopiyo-support1
いずれも大田区に申請後お申込みください。

当事業の対象は、大田区にお住まいの2歳まで（3歳の誕生日の前日まで）のお子様を育児中の世帯となります。
＊原則としてお申込みいただいた順にご案内しておりますのでご了承ください。

（必須）の項目は必ずご入力ください

保護者氏名：姓（必須）
保護者氏名：名（必須）
保護者氏名カナ：セイ（必須）	（カタカナのみ）
保護者氏名カナ：メイ（必須）	（カタカナのみ）
連絡先電話番号（必須）	- - ※日中ご連絡できる番号をご入力ください
メールアドレス（必須）	※予め「ootals@pasona-lc.co.jp」からのメールが受信できるように設定願います。
郵便番号（必須）	- （半角数字のみ: 5桁か7桁）
都道府県（必須）
市区町村番地（必須）
建物名部屋番号
サポーターが自転車を止められる場所の有無（必須）	ありなし
駐輪場の場所詳細	「なし」の場合でも、もし近くに停められる場所があればご記入ください
ペットの飼育有無（必須）	ペット飼育ありペット飼育なし
ペット飼育ありの場合、ペットの種類（犬・猫）や飼育環境等についてご入力ください。
対象児童名①：名（必須）
対象児童名①カナ：メイ（必須）	（カタカナのみ）
対象児童名②：名
対象児童名②カナ：メイ	（カタカナのみ）
対象児童名③：名
対象児童名③カナ：メイ
希望日①（必須）	※ サポートのご依頼は1週間以上の余裕をもってお申込をお願いいたします。なお日曜・祝日はご利用いただけません。
希望時間①（必須）
希望日②
希望時間②
希望日③
希望時間③
上記希望日時について（必須）	いずれか1日を希望する上記すべての日程を希望する ※日程について、ご希望に沿えない場合もございます。その際はご相談させていただきます。
ご希望のサポート内容（必須）	料理掃除付き添い同行助産師によるケアその他
サポート内容の詳細、その他ご希望など（自由記入欄）（必須）	※決まっていない方はご相談ください。

【注意事項】
＊お父様とお子様でご在宅の場合はサポーター2名体制となりますので、必ず事前にご相談ください。
＊キャンセルの連絡は訪問予定日の前営業日（土日祝を除く）の17時までにご連絡を願い致します（緊急の場合除く）

大田区産後家事・育児援助事業のご利用にあたっての注意事項 
 

 
１.必要な範囲内において個人及び家族等の情報を委託先（株式会社パソナライフケア ）に情報提供します。 
 
２.以下の「利用ルール」を厳守してください。 
（１）利用は１回２時間以上、合計20時間以内です。 
（２）在宅時のご利用時に、保護者の方と異性のヘルパーを利用することになった場合は、安全上ヘルパーは２人派遣することになります。また、その場合２時間の利用料金と利用時間は、２人分×２時間＝４時間分利用したことになります。 
（３）利用できる曜日は月曜日から土曜日（日曜、祝日、年末年始を除く）です。 
（４）利用できる時間帯は９時から21時です。 
（５）２回目以降の利用申し込みは利用希望日の１週間前までに行ってください。 
（６）利用を申し込んだ時点で本注意事項及び「利用にあたって」の全ての内容を理解し、承諾したものとみなします。 
（７）区民の都合により利用をキャンセルする場合には前日（前日が土曜日・日曜日・祝日の場合はその前の平日）の17時までに株式会社パソナライフケアに連絡を入れてください。 
その場合はキャンセル料や残りの利用時間に影響はありません。 
それ以降のキャンセルや連絡のないキャンセルの場合は、区から区民に対してキャンセル料を求める場合があります。 
（８）本サービスは、区民から申し込みのあった時に希望した内容に従って委託先によって実施します。区民は、申し込んだ内容以外のサービスを、ヘルパーに直接指示または命令することはできません。 
区民は、ヘルパーと本サービス実施前に、実施予定内容の確認を必ず行うものとします。本サービス開始後の、サービス内容の変更等の申し出はできません。
ヘルパーは、本サービス開始前に、区民と相談の上、本サービスの内容を変更する場合があります。
本サービス開始後に、事前に想定した状況と異なることが発生、発覚した場合、ヘルパーは区民に相談の上、予定していたサービスの内容を変更する場合があります。 
（９）ヘルパーは本サービスの実施にあたり、区民宅のガス・水道・電気（冷暖房を含む）を使用することとし、その使用料は区民にて負担することとします。 
（10）ヘルパーは本サービスの実施にあたり、区民宅の設備、洗剤、掃除用具、調理道具及び食材等を使用することとし、その使用による消費・消耗等に伴う費用は、区民にて負担することとします。 
（11）本サービスは、提供予定時間を超えての作業は原則行いません。 
（12）本サービスの実施により出たゴミ・廃棄物等は区民にて処分することとします。
（13）本サービスによって区民が清掃を希望する場合、清掃予定箇所の汚れ等の状態によっては、汚れが完全に落ち切らない場合があります。また、実施前に想定した清掃予定時間、実施範囲等と実際の作業とでは内容が異なることがあります。 
（14）援助の中で実費（食材費、交通費等）が発生する場合には、実費分を家事援助事業者に直接支払っていただきます。その際には立て替え払いはしません。 
（15）区民は本人または対象児童、同居者（家族きょうだい等）がインフルエンザ等の感染症、その他感冒、消化不良症等に罹患している場合またはその疑いがある場合は事前に委託先に連絡するものとします。状況により委託先は本サービスの提供を控える場合があります。 
（16）本サービス実施時までに、区民は、現金・キャッシュカード・パスポート・健康保険証・運転免許証・印鑑・有価証券・貴金属・美術品・貴重品・高価品・希少価値のあるもの等の貴重品については、事故を防ぐために、区民の責任において本サービスの作業対象区域外の鍵のかかる場所またはヘルパーが立ち入らない場所で厳重に管理するものとします。また、このことに区民が違反した場合、区民に損害が生じても、区、委託先およびヘルパーは責任を負わないものとします。 
（17）家事援助終了時、援助を実施したことを確認するため毎回「大田区産後家事・育児援助事業実施確認書」にご署名をいただきます。 
（18）援助の中で、ヘルパー等に対し、暴力、脅迫、詐欺等の犯罪行為や、政治又は宗教活動を目的とした勧誘、公序良俗に反する行為等があった場合には、区が援助を中止することがあります。 
（19）その他利用にあたっては区の指示に従ってください。 
 
３.ヘルパーまたは委託先の故意または重大な過失によって、区民の建物・家財道具等に損害を与えた場合は、委託先は損害賠償の義務を負います。 
区民からの作業方法に関する指示に従い、ヘルパーが作業を行った結果生じた損害については、委託先は責任を負わないものとします。 
天災地変、法令の制定改廃、公権力の行使、交通機関の事故、第三者の不法行為、その他やむを得ない事情等による本サービスの休止または本サービスの提供中に生じた区民の損害については、委託先は責任を負わないものとします。 
区民の責に帰す場合の破損、毀損、汚損、滅失、紛失等について、委託先は責任を負わないものとします。 
 
４.援助の中で必要に応じて、区や委託先から子育てに関する情報や各種行政サービスの情報提供することがあります。 
 
５.特に区が必要と判断した場合には、援助の実施内容等を区の関係機関に情報提供することがあります 

2021.2.5 
2022.10.12
2023.3.9

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