えどがわママパパ応援隊申し込みフォーム【多胎児用】

こちらは、多胎児用ママパパ応援隊のサポートを初めてご利用される際の申込ページです。
下記の必要事項をご入力ください。
　＊2回目以降の方はこちら：https://krs.bz/pasonalc/m/edogawakumamapapa-entry2
　＊多胎児でない方はこちら：https://krs.bz/pasonalc/m/edogawakumamapapa-entry1

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保護者氏名　姓（必須）
保護者氏名　名（必須）
保護者氏名　セイ（必須）
保護者氏名　メイ（必須）
電話番号（必須）	- - （半角数字のみ）
メールアドレス（必須）	（半角のみ: メールアドレス）
郵便番号（必須）	- （半角数字のみ: 5桁か7桁）
都道府県（必須）
住所_番地（必須）
建物	※アパート名、マンション名は必ずご記入ください
最寄り駅（必須）
利用料金減額事項（必須）	住民税非課税世帯生活保護受給世帯該当なし ※住民税非課税世帯で、今年の１月１日以降に区外から転入された方は、前住所地の課税証明書のご提出が必要です。
現状について教えてください（必須）	多胎児を妊娠中です3歳未満の多胎児がいます ※三つ子以上の方は、フォームの最下部にある「その他（自由欄）」にご記入ください。
多胎児のお名前1人目　（必須）	※お名前が決まっていない方は未定と入力ください
多胎児のお名前1人目カナ（必須）
性別（必須）	男女未定
多胎児のお名前2人目（必須）	※お名前が決まっていない方は未定と入力ください
多胎児のお名前2人目カナ（必須）
性別（必須）	男女未定
生年月日（必須）	※妊娠中の方は予定日をご記入ください
対象児の保育サービス利用有無（必須）	利用あり利用なし ※保育サービスとは、認可保育所、認定こども園、認証保育園、保育ママ、地域型保育事業、企業主導型保育事業（一時預かりは除く）を指します。また保育サービスの利用有無により、本サービスの利用可否に影響を与えるものではありません。
きょうだいの有無（必須）	きょうだい　ありきょうだい　なし ※多胎児のほかに０歳児のきょうだいがいる場合のみご記入ください
0歳児のきょうだいのお名前	※多胎児のほかに０歳児のきょうだいがいる場合のみご記入ください
0歳児のきょうだいのお名前カナ	※多胎児のほかに０歳児のきょうだいがいる場合のみご記入ください
0歳児のきょうだいの生年月日	※多胎児のほかに０歳児のきょうだいがいる場合のみご記入ください
0歳児のきょうだいの性別	男女 ※多胎児のほかに０歳児のきょうだいがいる場合のみご記入ください
0歳児のきょうだいの保育サービス利用有無	利用あり利用なし ※多胎児のほかに０歳児のきょうだいがいる場合のみご記入ください。尚、保育サービスの利用有無により、本サービスの利用可否に影響を与えるものではありません。
当サポートを知ったきっかけ（必須）	チラシ口コミ江戸川区HP 研修・講習会等その他
表札はありますか。（必須）	はいいいえ
スタッフが停める駐輪場はありますか。（必須）	はいいいえ
ペットを飼っていますか（必須）	はいいいえ
ペットを飼っている場合、ペットの種類をご記入ください。
ご希望サポートはどちらですか。（必須）	お掃除お料理付添同行その他
上記の詳細をご記入ください
その他（自由記入欄）	＊日程や時間帯、その他ご要望があればご記入お願いします。但し、ご要望に添えない場合がございますので予めご了承ください。

本規約は、江戸川区（以下「区」という）が実施する『江戸川区家事・育児支援事業』（以下「本事業」という）の家事・育児支援サービス(以下「本サービス」という)を、本サービスの利用資格者である、3歳未満の児童を養育している家庭又は多胎妊婦が属する家庭が利用するときに、適用する事項を定めるものです。また、区が本サービスに関して提示する詳細、ルール等も本規約の一部を構成します。

第１条 申し込み

区は本サービスを株式会社パソナライフケア（以下「委託先」という）に委託し実施するものとし、本サービスの利用を希望する者(以下「申請者」という)は、本規約に同意の上、HPに掲載した『家事・育児支援事業「えどがわママパパ応援隊」利用にあたって』（以下「利用にあたって」という）に定める各事項を承諾した上、委託先に電話もしくはウェブサイト等から本サービスの利用を申し込むものとし、利用を申し込んだ時点で本規約及び「利用にあたって」の全ての内容を理解し承諾されたものとします。 委託先は申請者から本サービス利用の申し込みを受けた場合、申し込み時に得た申請者に係る情報を区に提供し利用資格の有無を照会します。区は利用資格の有無を確認し委託先にその結果を報告するものとします。
多胎児を妊娠した場合は、親子（母子）健康手帳を取得後に利用を申し込むものとします。
委託先は、申請者から本サービス実施のために必要な所定の情報の提供を受け、その情報に基づき本サービスの実施を承諾します。初回利用日時を伝えた時点で、区と本サービスの対象である、３歳未満の児童及び保護者又は多胎妊婦（以下「利用者」という）との間で本サービス利用の仮 契約（初回利用の個別契約）が成立したものとし、本サービスの初回利用を実施します。
利用者が、本サービスの初回利用時に『家事・育児支援事業利用申請書』（以下「申請書」という）へ必要な情報を記載し、合わせて区が申請書に記載している「家事・育児支援サービス利用にあたっての同意」欄の内容に承諾の上署名し委託先を通じて区に提出するものとします（対面による交付・ファックス・郵送・電子メールへの記載または電子ファイルの添付等の適宜の方法による）。区が申請書の内容を審査し本事業の利用を適当と認めた場合、委託先はその後のサービスについての管理等を行います。区が承認した時点をもって、区と利用者との間で本サービス利用の本契約（以下「本件事業利用契約」という）が成立したものとし、第２回目以降の利用については、委託先が申し込みを受け具体的日時を承諾した時点をもって、本件事業利用契約に基づく個別予約が成立したものとします。
利用者は本サービスの利用資格を有する対象者に該当しなくなったときは、『家事・育児支援事業利用資格喪失届』を速やかに提出するものとします。
利用者は申請書の記載事項に変更があったときは、『家事・育児支援事業資格変更届』を速やかに提出するものとします。

第2条 本サービスの提供、実施

利用者への本サービスの提供は、委託先の家事・育児支援サポーター（以下「サポーター」という）により行われます。
本サービスの実施にあたり、利用者は在宅していることとします（買い物や通院の同行の場合は本サービスの開始時に在宅していることとします）。
利用者は、第２回目以降の利用については利用希望日の１週間前までに申し込みを行うこととします。
利用者は、本サービスの利用資格を有す期間において、別表第１又は別表第２の時間を上限として家事・育児支援サービスを利用できます（江戸川区０歳児家庭サポート事業「よちよち応援隊」で利用した時間を上限時間数から除する）。また、複数の児童を養育しているときは、該当する上限時間数のうち最も多い上限時間数を適用することとします。
利用者は、利用時間の決定に関わる児童が誕生日を迎え、上限時間数が切り替わった際に、前の残時間を繰り越せないものとします。
児童が同じ年齢のきょうだいである場合は、１歳差のきょうだいとして利用時間を決定します。
利用者は、本サービスを利用するにあたって1回につき本サービスの提供時間数は２時間以上とし、２時間を超えて利用する場合の提供時間は1時間単位とします。
利用者が、本サービスを利用できる曜日は月曜日から日曜日まで（祝日、年末年始を除く）になります。また、利用できる時間帯は９時から２１時までになります。
本サービスの利用期間が年度をまたがる場合、次年度予算の成立状況によっては本サービスを利用できない場合があります。
本サービスを利用できる範囲は、「利用にあたって」に記載した『「えどがわママパパ応援隊」の家事・育児支援サポーターのできること・できないこと』の通りとします。
委託先は、利用者の都合によるサポーターの交代は原則として行いません。
予約状況により、希望する日時に本サービスを提供できない場合があります。
利用者の要望によらず、複数名のサポーターが訪問して本サービスを提供する場合があります。
本サービスの実施にあたり、サポーターの付き添いで外出をする場合は、利用者の自宅からのサービス開始を原則とし、外出先は自宅から20キロ圏内とします。
本サービスの実施にあたり、サポーターは利用者宅のガス・水道・電気（冷暖房を含む）を使用することとし、その使用料は利用者にて負担することとします。
本サービスの実施にあたり、サポーターは利用者宅の設備および洗剤、掃除道具、調理道具、食材等を使用することとし、その使用による消費・消耗等に伴う費用は、利用者が負担することとします。
本サービスは、提供予定時間を超えての作業は原則として行いません。
本サービスの実施により出たゴミ・廃棄物等は利用者が処分することとします。
本サービスによって利用者が清掃を希望する場合、清掃予定箇所の汚れ等の状態によっては、汚れが完全に落ち切らない場合があります。また、実施前に想定した清掃予定時間、実施範囲等と実際の作業とでは内容が異なることがあります。
本サービス提供時に、区の職員ならびに委託先の社員が本サービスの実施状況の確認や指導、その他本事業の円滑な実施のため区が必要と判断した場合、サポーターと同行する場合があります。
利用者は同居する家族がインフルエンザ等の感染症、その他感冒、消化不良症等に罹患している場合またはその疑いがある場合は事前に委託先に連絡するものとします。この場合、委託先は原則として本サービスの提供を行いません。
本サービスは、医療的ケアを必要とする児童に対しての育児支援は原則として行いません。
本サービス実施時までに、利用者は、現金・キャッシュカード・パスポート・健康保険証・運転免許証・印鑑・有価証券・貴金属・美術品・貴重品・高価品・希少価値のあるもの等の貴重品については、事故を防ぐために、利用者の責任において本サービスの作業対象区域外の鍵のかかる場所またはサポーターが立ち入らない場所で厳重に管理するものとします。
以下の各号に定める、やむをえず作業対象区域外での前項の保管等ができないものや、その他取り扱いに注意を要するものについては、利用者は本サービス実施時までにサポーターに知らせるものとします。
（１）美術品、工芸品、骨董品、絵画、置物等
（２）破損・故障のおそれのあるものまたは既に破損・故障しているもの
（３）接触に注意を要するもの
（４）その他取扱いに注意を要するもの
本条第23項または第24項に利用者が違反した場合、利用者に損害が生じても、区、委託先およびサポーターは責任を負わないものとします。

第３条 利用者負担

利用者は、本サービスの利用にあたり別表第３で定める料金(以下「利用料金」という)を支払うものとします。ただし、０歳児を養育している利用者は、上限時間数のうち０歳児一人あたり１４時間まで無償で本サービスを利用できます。
利用者は、本サービスの利用にあたり食材又は生活必需品の買い物等の代金、交通費等の実費が必要なときは、当該実費を現金でサポーターに直接支払うものとします。
利用者は、本サービスの利用料金を以下の方法により委託先へ支払うものとします。
（１）電子マネー（ＰａｙＰａｙ、ＬＩＮＥ Ｐａｙ他）
（２）請求書払い（ＮＰ後払い）
（３）（１）（２）の方法で支払いができない場合、委託先より郵送される請求書による支払い（振込手数料は利用者の負担とします）　
利用者が、住民税非課税世帯または生活保護法による生活保護受給世帯の場合は、申し込み時に必ず申し出るものとし、初回利用時に申請書に記載することとします。また、申請書の記載事項に変更があった場合は次の本サービスの利用日の前日までに委託先へメール、電話により報告を行い、『家事・育児支援事業資格変更届』を提出することとします（住民税については６月までは前年、７月以降は当年の税額に基づくものとします。区で課税状況が確認できない場合、住民税課税状況のわかる資料を提出いただく場合があります）。
利用者が、前項に定める申請を行わなかった場合、利用料金の減額は適用されず、減額分の利用料金（２５０円／１時間）の返金は行いません。また、事実と異なる申請をしていたことが判明した場合は遡って減額分の利用料金（２５０円／１時間）の支払いが必要となります。

第４条 予定日時の変更、キャンセル

本サービスの利用日時の変更を利用者が希望する場合は、前日（前日が土日祝の場合はその前の平日）の１７時までに委託先に連絡し、委託先と協議することとします。また、利用日時の変更は、当該回の予約に対して一度限り可能とします。
以下の各号に該当する場合、当該回の本サービスは利用者都合によるキャンセルとして扱い、原則として当該回の本サービス利用料金の全額（別表第３にもとづく）を委託先に支払いかつ、利用実績があったこととして通算利用実績時間数に加算することとします（第３条第１項に規定す　　 る無償での本サービス利用のキャンセルについては、利用料金の支払いは発生しませんが、通算利用実績時間数は加算されます）。
（１）前項に定める変更可能時刻を経過後の変更またはキャンセルの申し出があった場合、もしくは、当該回の予約の利用日時の変更を、一度を越えて行う場合
（２）本サービス予定日時に利用者（又はその一部）が自宅に不在で、本サービスの提供が不可能であった場合

第５条 本サービスの中止または解除

委託先は、利用者が次の各号のいずれかに該当した場合は、直ちに本サービスを中止し、本サービス予約を解除することができるものとします。利用者はサービスの提供を受けた場合、サービスの費用（３，２００円／１時間）を委託先に支払うものとします（利用料金を支払っている場合は、当該費用から利用料金を除した額を支払うものとします）。なお、（２）、（５）に該当する場合は、遡って支払いが必要となります。
（１）利用者が、本規約に違反したとき
（２）利用者が、事実と異なる申請により利用決定を受ける行為を行ったとき
（３）利用者が、サポーターに対するハラスメント、その他不適切な言動を行ったとき
（４）利用者が、サポーターの生命、身体もしくは精神の安全を害し、または害するおそれのある言動を行ったとき
（５）利用者が、暴力団、暴力団員、暴力団関係者または暴力団関係団体、その他の反社会的勢力等であると判明したとき、または反社会的勢力等の維持、運営若しくは経営に協力若しくは関与する等、反社会的勢力との何らかの交流若しくは関与したとき
（６）利用者が、違法行為、犯罪行為に関連する行為もしくは公序良俗に反する行為またはそれらのおそれのある行為を行ったとき
（７）その他、区ならびに委託先が、本サービスの提供が困難または不適切と判断したとき

第６条 本サービスの内容

本サービスは、利用者が申し込み時に希望した内容に従って委託先によって実施します。
利用者は、申し込み時に希望した内容以外のサービスを、サポーターに直接指示または命令することはできません。
利用者は、サポーターと本サービス実施前に申し込み時に希望した本サービス実施予定内容の確認を必ず行うものとします。本サービス開始後の、サービス内容の変更等の申し出はできません。
サポーターは、本サービス開始前に、利用者と相談の上、本サービスの内容を変更する場合があります。
本サービス開始後に、事前に想定した状況と異なることが発生、発覚した場合、サポーターは利用者に相談の上、予定していたサービスの内容を変更する場合があります。

第７条 本サービス結果確認

本サービスを利用の際、利用者は、サポーターと本サービス終了後、本サービス実施結果の確認を必ず行い『えどがわママパパ応援隊支援実績実施確認書』に署名することとし、所定の欄の署名(捺印を含む)によって当該回の本サービスの完了とします。

第８条 損害賠償

サポーターまたは委託先の故意または重大な過失によって、利用者の建物・家財道具等に損害を与えた場合は、委託先は損害賠償の義務を負います。
利用者からの作業方法に関する指示に従い、サポーターが作業を行った結果生じた損害については、委託先は責任を負わないものとします。
天災地変、法令の制定改廃、公権力の行使、交通機関の事故、第三者の不法行為、その他やむを得ない事情等による本サービスの休止または本サービスの提供中に生じた利用者の損害については、委託先は責任を負わないものとします。
第2条第23項または第24項に利用者が違反した場合を含め、利用者の責に帰す場合の破損、毀損、汚損、滅失、紛失等について、委託先は責任を負わないものとします。

第９条　個人情報の取扱いについて

利用者は、本サービスの提供を受けるために、江戸川区家事・育児支援事業実施要綱、「利用にあたって」、及び本規約に定める本事業の目的及び本事業の円滑な実施に必要な範囲で利用者の個人情報を区ならびに委託先によって利用されることに同意するものとします。
委託先は、本サービス開始に際し利用者から提供を受けた個人情報及び本サービス提供時に知り得た利用者の個人情報を、当該利用者の本サービス利用に関係する以下の各号において利用します。
（１）本サービスの提供
（２）問い合わせ対応、相談対応
（３）アフターサービスの提供
（４）上記各事項及びその実施状況等に関する区との情報共有
（５）その他、本利用規約等において定める目的
委託先は、本サービス開始に際し利用者から提供を受けた個人情報を、以下の内容で第三者へ提供することがあります。
【提供先】株式会社ネットプロテクションズ
（目的）本サービスの支払に決済サービス（NP後払い）を利用するため
（項目）氏名、郵便番号、住所、電話番号、注文内容（明細、お支払い金額）
（手段）「NP後払い」サービスの提供するセキュアなシステム
区は、第１条第１項、本条第１項及び前項等に基づき委託先から提供された個人情報その他本サービス実施に際し区が知り得た個人情報ならびに本サービスの実施内容等を、以下の目的で利用し、その目的に必要な範囲で区の関係部署と情報を共有します。
（目的） 本事業の実施状況の確認ならびに区の関係機関と連携し利用者に必要な区の各種サービスにつなげるため
本条第3項以外において、以下の各号の場合を除き、利用者の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
（１）法令に基づく場合
（２）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
（３）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
（４）国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
個人情報に関する、苦情及び相談、問い合わせ、開示請求等は、下記までお申し出ください。
個人情報保護管理者
江戸川区　子ども家庭部　相談課　課長　田島　勉　
江戸川区中央3丁目4番18号　　ＴＥＬ03-5678-1810

第１０条 管轄裁判所について

万が一、区と利用者との間で紛争が生じた場合は、東京地方裁判所を第一審の専属管轄裁判所とすることを区及び利用者は予め合意します。

第１１条　その他契約について

利用者は、本サービスの提供を受ける場合には、本規約に同意するものとします。
区は、適宜利用者に通知することにより本規約を変更できるものとしますが、当該通知受領前に利用者が本サービスの利用または利用申し込みをした場合は、変更後の利用規約に同意したものとみなします。ただし、利用者の不利益にならない事項につきましては、通知なく変更する場合があります。
本規約は、「申請書」「利用にあたって」に記載の内容と一体的に適用するものとします。
区が提供する本サービスは、仕事の完成を目的としたものではなく、仕事の成否を問わず本サービスの目的に沿って委託先の技術・知識・経験等に基づき自らの裁量で作業を実施するものです。

別表第１
対象児	きょうだい構成		上限時間数
０歳児	第１子の場合		60時間
１歳児の兄姉がいる場合		180時間
２歳児の兄姉がいる場合		180時間
３歳以上の兄姉がいる場合	20時間
１歳児	第１子の場合		20時間
２歳児の兄姉がいる場合		40時間
３歳以上の兄姉がいる場合	20時間
２歳児	第１子の場合	　　　　20時間
３歳以上の兄姉がいる場合	20時間
備考１　きょうだいがいる場合、末子が対象児となります。

別表第２
多胎児		　　　　　　　上限時間数
妊娠が判明してから１歳未満まで　240時間
１歳以上２歳未満		180時間
２歳以上３歳未満		120時間

別表第３
区分	利用料金
支援利用家庭（住民税非課税世帯又は生活保護法
（昭和25年法律第144号）による生活保護受給世帯を除く。）	
１時間当たり　500円
支援利用家庭（住民税非課税世帯又は生活保護法による生活保護受給世帯に限る。）
１時間当たり　250円
制定 2019年 4月 1日
改定 2019年 4月 5日
改定 2019年 10月 1日
改定 2021年 4月 1日
改定 2022年 1月 17日
改定 2022年 7月 28日
改定 2023年 6月 1日

利用規約（第9条個人情報の取扱いを含む）について同意する

えどがわママパパ応援隊 申し込みフォーム【多胎児用】

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